מבחני מסוגלות הורית, מי צריך אותם בכלל?

פרופ' חיים עומר, פסיכולוג מערכתי-משפחתי, מייסד ואחראי על מרפאה להדרכת הורים בבית חולים שניידר ומרצה באוניברסיטת תל אביב, מצטרף ביתר חריפות לדעת חבריו ואומר שתקפותם המדעית של כלי האבחון המקובלים בישראל מפוקפקת מאוד.

 

"מגיע זוג שמתגרש לבית המשפט ויש שאלה של משמורת ילדים. יש כלים ברורים וטובים שמראים מי מההורים מתאים יותר לגדל את הילד, למשל זה שמגיע כל פעם לגן הילדים ומתעדכן, ברור שהוא עדיף על פני זה שלא מגיע אף פעם. עובדות סוציאליות הולכות לגנים לבדוק את זה.

 

אבל בית המשפט לא פוסק על סמך בחינה כזאת, אלא מבקש בשלב מסוים חוות דעת של פסיכולוג קליני, והוא בא עם הבטריה של מבחן רורשך ודומיו ושני ההורים צריכים לשלם על זה כסף, וכך קובעים למי תינתן משמורת על הילדים. התוקף של המבחנים האלה הוא אפס, אבל על פי זה מכריעים בסופו של דבר. זה סקנדל. זה בלוף מוסכם. כל מתמחה חייב להעביר 20 בטריות של המבחנים האלה, וכל בטריה לוקחת 15 שעות עבודה, אז אלה כ-300 שעות מזמן ההתמחות, אבל כששואלים אותם בקליניקות הציבוריות אם 20 האנשים שנבדקו היו זקוקים למבחנים האלה, מתברר שרוב-רובם של המטופלים בכלל לא היו זקוקים להם".

 

אביבה לורי | עיתון הארץ, 13 דצמבר 2007

 

אם המטופלים לא זקוקים לטסטים, אז למה עורכים להם אותם?

"כדי ללמד את המתמחים להעביר אותם"

נשמע הזוי אך זו המציאות.

 

החימוש הקדוש

 

יופ מאיירס מכנה את חמשת הטסטים בחלק האבחוני של בחינת ההסמכה – "החימוש הקדוש". הם כוללים את מבחן כתמי הדיו, רורשך, מבחן תמונות (HTP), מבחן להערכת יחסים בינאישיים (TAT), ושני מבחני אינטליגנציה: וקסלר ובנדר. הוויכוח בקרב הפסיכולוגים על תקפותם המדעית של הטסטים, סוער ומחלק את הפסיכולוגים לשלוש קבוצות, מפרט פרופ' גולן שחר, פסיכואנליטיקן, שהיה עד לא מזמן ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בן גוריון: "קבוצה אחת חושבת שהם סתם שטויות ובזבוז זמן, ואין להם שום ביסוס מדעי, קבוצה שנייה חושבת שהרורשך זה מתת האל עלי אדמות, הרנטגן של האישיות, וקבוצה שלישית, קטנה יותר (שאני שייך אליה), חושבת שהרורשך יעיל באופן מאוד מוגבל ומצומצם, אבל יש תוקף מדעי לחלק מהאינפורמציה שהוא מספק; בקבוצה הראשונה מצויים מדענים טובים וידועי שם, שבדרך כלל לא עושים אבחונים בעצמם; בקבוצה השנייה יש מאבחנים ידועי שם, אבל כאלה שלא עוסקים במחקר".

 

איך יתכן שעל אותו טסט חלק טוען שהוא תקף מדעית וחלק טוען שלא?

 

"נעשו מחקרים ובהם בדקו יותר ממאה פרמטרים שמאבחנים באמצעות הרורשך, 95% מהם התגלו כלא תקפים מדעית, ורק 5% תקפים. הנקודה היא שבארץ גורסים שרורשך הוא מתת האל ומונעים מאנשים תואר, גם אם הם הגיעו ממיטב האוניברסיטאות בעולם, כי הם לא שולטים ברורשך. אין הצדקה להפוך אותו לאמת המידה של הפסיכולוגיה".

 

והמבחנים האחרים?

 

HPT הוא לכל הדעות מבחן גרוע, ואפילו הוועדה המקצועית שוקלת לבטל אותו, אבל בינתיים משתמשים בו. התוקף המדעי של TAT קצת יותר טוב מהרורשך אבל לא בהרבה והוא לא מתאים לאבחנה של פסיכופתולוגיה. בנדר ווקסלר הם מבחנים מעולים לאינטליגנציה אבל אין להם תוקף מדעי בכלל, ובארץ משתמשים בהם כדי לאבחן אישיות ובהרבה מאוד מהשאלות האבחוניות.

 

על סמך מחקרים שלי ושל אחרים, הנושא של האינטליגנציה כלל לא רלוונטי. נניח שילד בן 16 הוא גאון, אבל יש לו נטיות אובדניות, אז מה המבחן הזה בדיוק יעזור לו? האפקטיוויות של המבחנים האלה נעה בין 2%-5%, זה כמו לחייב כל רופא להיות מומחה עולמי ברנטגן, ועל סמך זה לתת לו רישיון.

 

החיוב להיבחן במבחנים האלה הוא נואל, כי נגיד שיש להם תוקף מסוים, האם כל פסיכולוג קליני צריך להשתמש בהם? התשובה שלי היא לא. אם יפתח יובל, שהתמחה בהארוורד, צריך להפגין בקיאות ברורשך כדי לקבל רישיון בפסיכולוגיה קלינית בשעה שהוא יכול לעזור לעשרות בני אדם שסובלים מהפרעות חרדה קשות – זאת שערוריה. הדגש על הכלים האלה הפך להיות מנגנון בידי הממסד להדיר אנשים שלא שולטים בהם".

 

טיפולים ומבחנים פסיכולוגיים הם תעשיה של כסף

 

לדברי מאיירס: "יש קבוצה של אנשים, פסיכולוגים קלינים ותיקים, שכבר הרבה שנים עוסקים רק באבחון ומרוויחים מזה המון כסף והם לא בקלות יוותרו על זה. בגלל ההתנגדות שלי לטסטים אני נחשב לטרבל-מייקר. פסיכולוג אחד אמר לי כבר שאני מקלקל להם את הפרנסה".

 

מתקיימת כאן קבוצה של פסיכולוגים שעוסקת בעיקר בלקיים ולשמר את עצמה. פרופ' שחר מעדיף להשתמש במונחים מעודנים יותר: "הפציינט לא תמיד ניצב במקום הראשון. יותר מדי מתחשבים במה שאני כפסיכולוג יודע ובאיזה כלים אני מטפל ופחות במה שהפציינט זקוק לו ומה הכי טוב בשבילו.

 

מערכת בריאות הנפש הציבורית קורסת, ממשיכה גלבוע-שכטמן שהיא גם המנהלת את המרפאה לפוסט-טראומה לילדים ונוער בבית החולים שניידר. "אנשים שזקוקים לטיפול מחכים חודשים או שנים, או שהם פונים למערכת פרטית, או שאינם מקבלים טיפול כלל, כי ברוב המרפאות הציבוריות מקבלים טיפול פסיכודינמי ארוך-שנים, ולא בטוח שזה מה שהם צריכים".

 

לדברי עומר הנזק שנגרם עקב המתנה ארוכה או במתן טיפול לא מתאים הוא עצום, במיוחד בתחום ההתמחות שלו, ילדים ונוער: "מכניסים ילדים עם הפרעות התנהגות, למשל, לטיפול פסיכודינמי של שנים, שאין לו שום יעילות מוכחת, ואף אחד לא חושב שצריך להסביר להם שיש טיפולים אחרים, יעילים יותר. יש ילדים שמגיבים רע מאוד לטיפול דינמי, וכשיש להם גם נטייה לעבריינות, זה ממש מחריף את הבעיה".

 

למה?

"כי טיפול דינמי פורס עליהם מטרייה של פרטיות, ומתברר שבמקרים כמו עבריינות, זה פועל פעולה הפוכה, והסיכון גדל. צריך להגביר את ההשגחה ההורית ולא לגונן עליהם. מטריית הפרטיות נובעת מבורות של מה שנעשה במחקר ב-40 השנים האחרונות. המטפלים בכלל לא יודעים שהטיפול שלהם מזיק".

 

הקבעון החשיבתי של הפסיכולוגים

 

העדר מחקרים תומכים לטיפול פסיכודינמי נובע מעקרון השמירה על הפרטיות והחיסיון לנאמר בחדרו של המטפל, כבסיס לבניית האמון בינו ובין המטופל. וכן, מסובך לחקור תהליכים המתנהלים לאורך שנים ומבוססים על אסוציאציות חופשיות, טענו כל השנים פסיכואנליטיקנים (אף שפרויד עצמו נאבק להציג את הפסיכואנליזה שלו כמדע).

 

לעומת זאת חלק מהתהליכים הפסיכודינמים קצרי הטווח, נחקרו ונחקרים באוניברסיטאות חשובות בעולם, אבל לכאן גם זה עוד לא הגיע. "היום כדי שמישהו יהיה מוסמך בפסיכולוגיה קלינית", טוען עומר, הוא צריך להוכיח שהוא לא מתעניין במה שהתחדש בפסיכולוגיה הקלינית. הוא צריך להוכיח שהוא נקי מהשפעות שבאו מהמחקר ומהידע".

 

ד"ר דני קורן, ראש המגמה הקלינית בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה כואב את ההתנשאות המקצועית הבלתי-מוצדקת, לדעתו "המקצוע שלנו מתנהל בעיקר כמו דת, על בסיס אמונה שהדברים שאנחנו מציעים – יש להם מעמד של אמיתות מוחלטות.

 

אנשים מאמינים שאנחנו עוסקים בדברים שמעל למדע, שהם כל כך גאוניים ונעלים שאי אפשר לבדוק אותם: 'מדע הוא קר ורציונלי, ואילו הפסיכולוגיה היא הומנית והוליסטית'. בשם התירוץ הזה מנהלים מקצוע שמצד אחד רוצה להתקרב לרפואה ומצד שני לגמרי לא מפוקח, ולא נדרש לצורך להעמיד את עצמו לבחינה ולבקרה"

בריטניה: רק אחד ממאה תלמידים צריך לצרוך ריטלין

רופאים בבריטניה התבקשו לרסן את רישום הריטלין לילדים היפראקטיביים, רק 1% מן הילדים צריך לצרוך ריטלין.

 

הטיימס הלונדוני, 24 ספטמבר, 2008

 

ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) צריכים להיות מטופלים בתרופת הריטלין רק במקרים חמורים, ולעולם לא כאשר הם מתחת לגיל חמש, כך על פי הנחיות בריאות רשמיות חדשות, שפורסמו בבריטניה ב 24 בספטמבר. חשש הולך וגדל, שהטיפול התרופתי נרשם בקלות יתרה להרגעתם של ילדים אלה, קיבל כעת תוקף רשמי על ידי שני 'מפקחים בכירים על ההתנהלות של מקצוע הרפואה', שכעת מנחים את הרופאים שלא לרשום תרופות לילדים ככל שהדבר אפשרי.

 

לרוב הילדים עם ADHD יש להציע עיצוב התנהגותי בשילוב עם הדרכה להורים ולמורים, כך מציעות ה'מועצה הלאומית לבריאות ולמצוינות קלינית' (NICE), ו'מרכז השיתוף הלאומי לבריאות הנפש' (NCCMH).

 

תרופות כגון ריטלין וקונצרטה (שמות מסחריים של 'מתילפנידאט') צריכות לשמש כטיפול ראשוני

 רק כאשר מאבחנים הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)חמורה, ורק לאחר שטיפול בקשיי למידה, טיפול התנהגותי, טיפול נפשי, הדרכת ההורים והדרכת המורים לא הועילו.

 

בעוד שעד 3% של הילדים בגיל בית הספר בבריטניה לוקים בADHD, רק כשליש עד רבע מהם ייחשבו למקרים חמורים (כ-1% מהתלמידים בלבד). בבית ספר אופייני של  1400 ילדים, בין 30 ל 40 יקבלו אבחנה שלADHD , אולם 10 תלמידים בלבד ידורגו כמקרים חמורים. (ראה עמוד 6 בקישור  להמלצות המלאות).

 

ההנחיה מדגישה שההורה הוא המחליט אם להסכים או לסרב לטיפול התרופתי.

כמו כן ההנחיה קובעת כי חייבת להיות הפרדה ברורה בין בתי הספר לבין ביצוע האבחונים.

 

עמותת מגן לזכויות אנוש קוראת למשרד הבריאות ולמשרד החינוך לאמץ את ההנחיות הבריטיות במלואן לאלתר. ומברכת על כל הגבלה בניפוק של כל סם המצוי בפקודת הסמים המסוכנים.

 

יו"ר העמותה, הגברת אלה שנר, קוראת למשרד החינוך לערוך בדיקה מיידית של מספר הילדים הנוטלים ריטלין  בכל מסגרת חינוכית בארץ, ולוודא שמספר זה לא עולה על אחוז אחד כלומר על 1 מתוך מאה תלמידים כפי שמשתמע מההנחיות הבריטיות. על פי נתוני העמותה בכיתות רבות מגיע מספר נוטלי הריטלין למעל 20%. כמות הריטלין שנופקה ב2006 בארץ הייתה רבע טון של חומר פעיל. משקל הכדורים הכולל השנתי מגיע לטונות רבים.

קיים קשר ישיר בין מספר הילדים שנוטלים ריטלין בבית הספר לבין מספר ההפניות של ילדים לאבחון פסיכיאטרי על ידי היועצות החינוכיות והפסיכולוגים של בתי הספר.

 

יש להנחות את היועצות להפחית את התצפיות על הילדים ולהתרכז בהכשרת המורים וההורים.

על משרד החינוך לחקור מנהלי בתי ספר שבהם כמות הילדים נוטלי הריטלין חורגת באופן משמעותי בחשד לנורמות חינוכיות פסולות. היות שהדבר מעיד על שימוש לרעה באבחונים ובריטלין כאמצעי ריסון ושליטה במקום מאמצים חינוכיים כנים.

 

על משרד הבריאות להוציא הנחיות מידיות לגבי הגמילה מריטלין כדי שניתן יהיה להוריד אלפי ילדים מהריטלין באופן מיידי.

 

לתקציר הנחיות הNICE הבריטי

להמלצות המלאות